تم إعداد هذا الاستبيان وفقًا لمعاييرDSM-5-TR لمساعدة الأهل والمعلمين على مراقبة أعراض متلازمة ريت، لكنه لا يُستخدم كأداة تشخيصية، بل يساعد في تحديد الحاجة لمراجعة مختص.
يغطي الاستبيان أربعة مجالات رئيسية بالترتيب وهي:
1. النمو والتطور المبكر (5 بنود)
2. الحركات النمطية واضطرابات الحركة (5 بنود)
3. اللغة والتواصل (5 بنود)
4. الأعراض العصبية والجسدية (5 بنود)
قيم كل بند بناءً على مدى تكرار السلوك باستخدام الخيارات التالية:
بدأ النمو الحركي طبيعيًا، ثم تباطأ بعد 6-18 شهرًا.
لاحظتم فقدانًا تدريجيًا للمهارات التي اكتسبتها سابقًا.
تراجعت قدرتها على التواصل البصري أو إظهار الاهتمام بالمحيط.
أصبحت أقل استجابة للمؤثرات الاجتماعية أو الألعاب التفاعلية
كان هناك انخفاض في استخدام اليدين بشكل وظيفي.
تقوم بحركات متكررة مثل فرك اليدين أو التصفيق غير الموجه.
تواجه صعوبة في التحكم بحركات اليد أو تبدو حركاتها غير طبيعية.
فقدت القدرة على استخدام يديها للإمساك بالأشياء أو اللعب بها.
تعاني من اضطرابات في المشي، مثل الترنح أو عدم القدرة على المشي
يبدو جسمها صلبًا أو يظهر تصلب في العضلات مع مرور الوقت.
فقدت القدرة على نطق الكلمات التي كانت تقولها سابقًا.
لا تستخدم إشارات جسدية أو إيماءات مثل التلويح أو الإشارة إلى الأشياء.
يصعب عليها التعبير عن احتياجاتها أو مشاعرها.
لا تستجيب عند مناداتها باسمها، إلا نادرًا.
يبدو أنها غير مهتمة بالمحادثات أو التفاعل الاجتماعي.
تعاني من مشاكل في التنفس مثل توقف التنفس أو التنفس السريع.
تعاني من نوبات صرع أو حركات مفاجئة غير طبيعية.
يظهر حجم رأسها أصغر من المعدل الطبيعي مقارنة بعمرها.
لديها اضطرابات في النوم مثل الاستيقاظ المتكرر أو الأرق.
تعاني من صعوبة في البلع أو مضغ الطعام.
