تم تصميم هذا الاستبيان وفقًا لمعاييرDSM-5-TR ، وبناءً على مقاييس معتمدة مثل GADS وASDS و CAST، لمساعدة الآباء والمعلمين في تقييم سلوكيات الأطفال والمراهقين الذين قد يظهرون سمات متلازمة أسبرجر.
يغطي الاستبيان أربعة مجالات رئيسية بالترتيب وهي:
1.التفاعل الاجتماعي (Relating) (5 بنود)
2.اللغة والتواصل (Language and Communication) (5 بنود)
3.المهارات الحسية والنمطية (Sensory Skills) (5 بنود)
4.الاهتمامات والتفكير النمطي (5 بنود)
قيم كل بند بناءً على مدى تكرار السلوك باستخدام الخيارات التالية:
يتجنب التواصل البصري عند التحدث.
يواجه صعوبة في تكوين صداقات مع أقرانه.
لا يبدو مهتمًا بمشاركة الآخرين أنشطتهم أو اهتماماتهم.
يواجه صعوبة في فهم تعابير الوجه ولغة الجسد.
يفضل اللعب أو العمل بمفرده بدلًا من الانضمام إلى الآخرين.
يتحدث بطريقة رسمية أو غير طبيعية مقارنة بعمره.
يواجه صعوبة في فهم التلميحات أو النكات.
يكرر عبارات أو كلمات دون سياق واضح.
يستخدم نبرة صوت غير متغيرة في المواقف المختلفة.
يتحدث بشكل مكثف عن مواضيع محددة دون مراعاة اهتمام الآخرين.
ينزعج بشدة من الأصوات العالية أو الأضواء الساطعة.
يرفض ارتداء أنواع معينة من الملابس بسبب ملمسها.
يظهر سلوكيات متكررة مثل هز الجسم أو التلويح باليدين.
يشعر بالانزعاج الشديد عند تغيير الروتين اليومي.
ينجذب إلى ترتيب الأشياء بطريقة معينة ويشعر بالقلق إذا تم تغييرها.
لديه اهتمام شديد بموضوع معين (مثل الأرقام، الطقس، الديناصورات، إلخ).
يجد صعوبة في تخيل أشياء غير واقعية أو التفكير بطريقة إبداعية.
يفضل اتباع قواعد وأنظمة صارمة دون استثناءات
يظهر قدرة استثنائية في بعض المجالات مثل الرياضيات أو الحفظ.
يعاني من صعوبة في فهم مشاعر الآخرين أو التعبير عن مشاعره.
